Тазовые боли

1. Диагностический поиск причин тазовых болей невозможен без тщательного анализа жалоб женщины и истории болезни. Здесь важно все: характер (тянущая, режущая, давящая и т.п.) и локализация боли (посередине, справа, слева, в области крестца, прямой кишки, мочевого пузыря), ее длительность, при непостоянной боли — частота ее появления, связь с провоцирующими факторами (движение, положение тела, особенности диеты, мочеиспускание, половой контакт). 
   
   Чрезвычайно важна связь с менструальным циклом (во время менструации, после, между менструациями, перед ними) и данные о предшествующих беременностях или сопутствующем бесплодии. Выяснение этой связи нередко дает ключ к пониманию причин заболевания. Кроме того, врач должен знать все об особенностях менструального цикла и половой жизни женщины, а также о любом имевшемся венерическом заболевании и влагалищных выделениях. 
   
   Поскольку боли нередко бывают связаны с другими органами, врач должен подробно расспросить о функции кишечника и мочевых органов, сопутствующих заболеваниях костно-мышечной системы, перенесенных ранее операциях.
2. Обязательно производится общий и гинекологический осмотр. Уже на этом этапе можно исключить возможность крупной тазовой патологии (опухоли), а также установить локализацию болезненных ощущений. 
   
   На основании опроса и осмотра врач уже сможет выделить некоторые разновидности болевых синдромов, что значительно сужает и облегчает дальнейший поиск причины. К таким синдромам относятся:
   1. Диспареуния — болезненный половой контакт
   2. (Альго)дисменорея — болезненные менструации
   3. Овуляторная боль — циклическая боль в середине менструального цикла, связанная с овуляцией
   4. Боль в области влагалища, наружных половых органов и промежности (может быть связана с инфекцией, опухолью, нейропатией, вульводинией)
   5. Болезненный мочевой пузырь (причины — инфекционный процесс, интерстициальный цистит, камни и опухоли мочевого пузыря, последствия перенесенных операций)
   6. Боль, связанная с наполнением и опорожнением кишечника
   7. Нейропатии седалищного, срамного нервов

Дополнительные исследования. 

Врач берет на анализ выделения из влагалища и из канала шейки матки, чтобы исключить возможность инфекционного заболевания. Рекомендуется проведение цитологического исследования соскоба с шейки матки. Всегда производится ультразвуковое исследование органов малого таза. В ряде случаев (подозрение на эндометриоз ректо-вагинальной перегородки, забрюшинные опухоли, подозрение на патологию лимфатических узлов малого таза) производится магнитно-резонансная томография. 

Большинство пациенток с тазовой болью нуждаются в проведении диагностической лапароскопии. Лапароскопия является наиболее полезным малоинвазивным методом исследования, позволяющим непосредственно осмотреть органы малого таза и всю брюшную полость. Лапароскопия — это единственный достоверный метод определения очагов эндометриоза на брюшине, а также спаек. Если во время лапароскопического осмотра выявляются образования придатков, очаги эндометриоза, спайки, то во время этого же вмешательства осуществляется их хирургическое лечение. Именно поэтому лапароскопия является незаменимым методом исследования и первым (а иногда и достаточным) методом лечения выявленных заболеваний.

При подозрении на соответствующие заболевания смежных органов, проводится обследование и лечение у уролога, гастроэнтеролога, проктолога, невролога, психотерапевта. Соответственно, в зависимости от предполагаемого диагноза, врач назначит дополнительное обследование.

Лечение хронических тазовых болей — сложная, но в подавляющем большинстве случаев — разрешимая задача. Залог успешного лечения — это грамотная и полноценная диагностика. Если диагноз поставлен правильно, лечение наверняка будет эффективным.

Как уже было сказано, у тех пациенток, у которых при лапароскопии выявляется патология внутренних половых органов или спаечный процесс, лечение начинается тут же, под тем же наркозом, и оно часто бывает достаточным, чтобы ликвидировать боли, а иногда и сопутствующие проблемы с зачатием (бесплодие). Иногда, при доказательстве отсутствия физической причины болей, производится пересечение нервных волокон, несущих патологические болевые импульсы в центральную нервную систему от неизмененных половых органов.

В случае подтверждения наличия эндометриоза часто назначаются препараты из группы агонистов гонадотропин-релизинг-гормона (Золадекс, Диферелин, Бусерелин и др.), которые временно подавляют менструальный цикл, прерывая «порочный круг», создаваемый постоянной гормональной стимуляцией эндометриоидных очагов со стороны яичников. Эти препараты тормозят рост и активность эндометриоидных очагов, приводя к избавлению в том числе и от болей.

В некоторых случаях циклические боли, связанные с предменструальным синдромом, менструацией или овуляцией, хорошо лечатся назначением комбинированных гормональных контрацептивов или препаратами прогестерона. При дисменорее в качестве сопутствующего лечения также неплохо помогают нестероидные противовоспалительные препараты (обезболивающие) и спазмолитики (перепараты, расслабляющие мускулатуру внутренних органов).

В ряде случаев, хороший эффект дает физиотерапевтическое лечение, особенно когда причины болей оказываются не до конца понятными либо они связаны с повреждением нервов, последствиями родовых травм, нарушением тонуса мышц тазового дна. Нередко используются препараты из группы антидепрессантов, в том числе из-за их способности восстанавливать способность центральной нервной системы (головного мозга) адекватно оценивать поступающие из малого таза болевые нервные импульсы.

Так или иначе, лечение — это глубоко индивидуальный процесс, и для того, чтобы оно было эффективным, чрезвычайно важно следующее:

• Взаимопонимание с врачом, внимательное отношение врача к жалобам пациента и его страданию, оценка не только болевого синдрома, но и других сопутствующих проблем (бесплодие, нарушение менструального цикла, климактерические расстройства, заболевания различных органов).
• Достаточная квалификация врача, не ограничивающаяся знанием только гинекологической патологии, владение лапароскопической и открытой техникой тазовой хирургии.

Доступность необходимой диагностической и физиотерапевтической аппаратуры, возможность получения консультации врачей различных специальностей.

«Загиб» матки кзади. У большинства здоровых женщин матка наклонена кпереди по отношению к оси влагалища и шейки матки. Такое положение называется антеверзия-антефлексия. При «загибе» говорят о ретроверзии/ретрофлексии матки. В большинстве случаев «загиб» является врожденным, т. е. представляет собой вариант развития матки, и его следует считать нормой. Несмотря на это, у некоторых женщин отклонение матки кзади может вызывать боли во время менструации из-за затруднения оттока менструальной крови. Весьма характерна и жалоба на боли при половом контакте. При дисменорее, вызванной «загибом» матки кзади хорошо помогают спазмолитические и обезболивающие препараты. Очень редко требуется хирургическая коррекция. Однако загиб может быть и следствием патологического процесса в области гениталий, например, эндометриоза, миомы, спаечного процесса, повреждения связочного аппарата матки после родов. Эти состояния требуют соответствующей диагностики и лечения.

2. Внутриматочный контрацептив («спираль»). У некоторых женщин после установки спирали с целью предохранения от беременности менструации становятся более обильными и болезненными. Если боли интенсивные и не проходят в течение 2 циклов, спираль приходится извлекать. Одним из решений этой проблемы при желании женщины использовать именно внутриматочную контрацепцию является установка специальной «гормональной» спирали, которая практически лишена данного недостатка.

3. Эндометриоз. Это заболевание приводит к тому, что слизистая оболочка матки (эндометрий) оказывается расположенной за пределами полости матки, например, в толще ее стенки, на брюшине, покрывающей матку и другие органы малого таза, на яичниках, на маточных связках и т.п. Во время менструации, когда в норме эндометрий начинает отмирать и отторгаться в виде кровянистых выделений, расположенный в неположенном месте эндометрий также отмирает и кровоточит, чем раздражает брюшину и нервные окончания, расположенные на ней и во внутренних органах, вызывая довольно выраженную боль. Постоянное воспаление, которое неминуемо формируется в очагах эндометриоза, вызывает с течением времени грубейший спаечный процесс в малом тазу. В состав спаек вовлекаются соседние нервные волокна, что еще больше усугубляет боль, и сама боль постепенно «растягивается» за временные пределы менструации, приобретая хронический и нередко постоянный характер. Обследование основывается на данных осмотра, УЗИ, иногда — МРТ, лапароскопии. Лечение эндометриоза зависит от его выраженности и локализации очагов. Основные направления — лапароскопическая операция и/или применение препаратов из группы агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона. (Подробнее о проявлениях, диагностике и лечении эндометриоза читайте в посвященной ему статье). Спайки в малом тазу диагностируются и лечатся только хирургически.

4. Гормональные нарушения. Дисменорея наблюдается у многих женщин с недостаточной продукцией в яичниках гормона второй фазы цикла — прогестерона. Это наблюдается при ановуляции и недостаточности желтого тела. В случае такой недостаточности, женщины могут кроме менструальных болей страдать предменструальным синдромом (боли внизу живота, нагрубание молочных желез, отечность, изменение настроения накануне менструации), иногда — нарушениями менструального цикла (нерегулярный цикл, задержки, длительное отсутствие месячных). Обследование включает анализ менструального цикла, УЗИ в первой и второй фазе цикла, гормональное обследование. У женщин старше 40 лет при наличии нарушений цикла или отклонениях, выявленных при УЗИ, нередко требуется гистероскопия и биопсия эндометрия или диагностическое выскабливание полости матки.

5. Разрыв ретенционной кисты яичника. Ретенционная («остаточная») киста — это не «лопнувший» в середине цикла овуляторный фолликул. Образование этих «кист» происходит довольно часто у некоторых женщин, что сопровождается нарушением менструального цикла, предменструальным синдромом, проблемами с зачатием. Разрыв таких ретенционных кист происходит, в основном, в начале месячных, что связано с резким спадом уровня гормонов в этот период. А именно снижение уровня гормонов вызывает и менструации и разрыв фолликула. При разрыве кисты фолликулярная жидкость попадает в брюшинный карман, расположенный за маткой, раздражает нервные окончания, чем вызывает боль. Ретенционные кисты и излившуюся из них жидкость легко можно увидеть при УЗИ. Лечение заключается в назначении обезболивающих препаратов, если разрыв уже произошел, а затем — в коррекции гормонального фона для предотвращения их образования. Лучше всего помогает применение комбинированных гормональных контрацептивов.

6. Миома матки. Это (доброкачественная опухоль мышечной стенки матки) является нередкой причиной болезненных менструаций. Чаще всего боли наблюдаются при подслизистом (субмукозном) расположении узла, особенно при расположении узла на ножке. Если помимо болей субмукозный узел вызывает обильные менструальные кровотечения, показано его удаление. В остальных случаях выбор тактики лечения зависит от множества факторов и решается индивидуально. В случае, если в операции нет необходимости, боль также может быть купирована препаратами прогестерона, спазмолитиками или обезболивающими. Острые схваткообразные боли во время менструации могут быть вызваны смещением подслизистого узла на ножке в канал шейки матки или даже во влагалище («рождение» узла) с нарушением кровоснабжения и последующим отмиранием узла. Это довольно опасное состояние, требующее немедленной госпитализации и операции.

7. Полип эндометрия. Это патологический вырост из слизистой матки, который иногда достигает довольно больших размеров и может себя вести как субмукозная миома на ножке. Полип определяется при помощи УЗИ и требует удаления (чаще всего, гистероскопически, т. е. со стороны влагалища через канал шейки матки).

8. Воспалительный процесс во внутренних половых органах. Это не очень характерная причина болей во время менструации, поскольку воспалительная боль чаще всего не имеет четкой связи с циклом.

Как Вы видите, причин болезненных менструаций очень много, они взаимосвязаны и могут сочетаться друг с другом. Например, если у Вас обнаружен загиб матки кзади, это еще не значит, что боль вызвана именно этим обстоятельством, поскольку загиб может быть вызван не только врожденными особенностями строения органов, но и спайками, эндометриозом и т.п. Причем, загиб встречается у 10% женщин, и лишь часть из них жалуется на болезненные менструации. Что касается эндометриоза и спаек, то они и сами по себе вызывают боли.

Болями внизу живота могут проявляться совершенно разные заболевания. Далеко не все из них относятся к гинекологическим. В некоторых случаях требуется консультация и обследование у других специалистов: урологов, неврологов, гастроэнтерологов, проктологов, психологов и психотерапевтов. Диагностический поиск начинается от постановки первичного диагноза — хроническая тазовая боль — и развивается в направлении к конкретному диагнозу.

Хронические тазовые боли	Гинекологическая боль	Эндометриоз
		Особенности анатомического строения половых органов, нарушения гормонального фона
		Вульводиния (боль в области промежности и входе во влагалище)
		Хроническое воспаление половых органов
		Образования (доброкачественные и злокачественные) матки и яичников
		Опущение матки и стенок влагалища (пролапс тазовых органов)
	Урологическая боль	Интерстициальный цистит
		Инфекции мочевых путей
		Мочекаменная болезнь
		Опухоли мочевого пузыря
	Спаечная болезнь	Последствия операций, травм, инфекции
	Проктологическая (кишечная) боль	Анальная трещина, геморрой, проктит
		Синдром раздраженной кишки
		Опухоли кишечника
	Неврологическая боль	Радикулит, неврит, грыжа межпозвонкового диска
		Попадание нерва в хирургический шов после операций на органах малого таза и передней брюшной стенке
	Сосудистая боль	Варикозное расширение вен малого таза, венозный застой
	Костно-мышечная боль	Заболевания суставов, мышц, костной системы
		Спазм мышц (дисфункция) тазового дна
	Психологические и психиатрические причины	Депрессия, перенесенное насилие